(licence IR avec assurance : 18 € et abonnement au magazine Passion Rando : 4 €)
38 bis, rue de l'Alma. 92400. COURBEVOIE. Courriel : pasapas@pasapasrandodecourbevoie.com
| Fiche d'Inscription | |||||
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Adhésion 50 € | N° Adhérent : ________________ | |||
(licence IR avec assurance : 18 € et abonnement au magazine Passion Rando : 4 €) |
N°Licence : __________________ | ||||
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Adhésion 46 € | ||||
| (sans Passion Rando) | |||||
| Adhésion à partir du 1er Avril Année Suivante 30 € ( S'inscrire directement à la Permanence) | |||||
| Certificat médical à la première inscription et au renouvellement | |||||
| Nom : __________________________________________ | |||||
| Prénom : ________________________________________ | |||||
| Date de Naissance : _______/________/_______________ | |||||
| Adresse : _______________________________________ | |||||
| Code Postal : ___________ Ville : ___________________ | |||||
| Tel : ________________ Courriel : __________________ | |||||
| Fait à : ______________________ le _____/_____/______ | |||||
| (signature) | |||||
| # Ecrire en caractère d'imprimerie | |||||
| L'Inscription est en année scolaire du 01/09 au 31/08 de l'année suivante. | |||||
| Etablir le chèque à l'ordre de PASAPAS | |||||
38 bis, rue de l'Alma. 92400. COURBEVOIE. Courriel : pasapas@pasapasrandodecourbevoie.com |
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| Association loi 1901 Affiliée FFRandonnée, CDRP92 et Jeunesse et Sports | |||||